Riflessioni sulla possibile terapia con Rituximab
Dr. Gian Marco Ghiggeri, UO Nefrologia, Dialisi, Trapianto, Istituti Giannina Gaslini, Genova.
Le recenti evoluzioni nel trattamento della sindrome nefrosica hanno determinato un interesse mediatico che ha contribuito alla diffusione di un messaggio che deve , per essere utile, avere chiarezza. I messaggi filtrati non corrispondono al pensiero originale ed è necessario che vengano ri-espressi in maniera semplice ma chiara.

Il Rituximab non è un farmaco nuovo e tantomeno inventato all’Istituto Gaslini. Il suo uso in nefrologia non è nuovo ma già rappresenta una terapia cardine di malattie renali autoimmuni.

L’uso del Rituximab nella sindrome nefrosica non è nuovo, ma prospettato sulla base di osservazioni singole o basate su piccoli gruppi di pazienti. Da tempo si sentiva in campo scientifico la necessità di uno studio randomizzato che ponesse chiaramente la questione di chi, fra i bambini con sindrome nefrosica, fosse da trattare e degli schemi terapeutici.

Tale necessità ha richiesto l’organizzazione di uno studio collaborativo che ha visto la partecipazione di tutti i centri nefrologici italiani che avevano espresso, ad una prima richiesta collaborativa,  l’intenzione di partecipare. Tutti i centri che hanno partecipato a questa prima parte sono autori del lavoro, altri centri saranno rappresentati in un secondo studio già terminato ed attualmente in fase di analisi. L’Istituto Gaslini ne è stato il coordinatore.
Lo studio in oggetto è il primo studio randomizzato sull’argomento e come tale rappresenta la prima sostanziale descrizione dell’effetto del Rituximab nella sindrome nefrosica del bambino.

Lo studio presentato alla stampa è il primo di una serie ed ha riportato i risultati dell’uso del Rituximab in un campione di bambini con sindrome nefrosica dipendente dall’uso combinato di ciclosporina e steroidi. Sono stati identificati due sottogruppi, uno con manifestazione di tossicità da uno o entrambi farmaci ed un secondo gruppo senza segni di tossicità. Tutti i pazienti seguivano una doppia terapia da almeno 1 anno (ma la malattia era attiva da più anni). Sono stati arruolati un totale di 54 pazienti che al momento dell’arruolamento stavano ricevendo doppia terapia con steroidi e ciclosporina e sono stati randomizzati al trattamento con Rituximab (un singolo bolo nei casi senza tossicità, due boli a distanza di 15 giorni nei casi con tossicità) o a trattamento canonico, ovvero con steroidi e ciclosporina. In entrambi i gruppi si tentava di ridurre e di eliminare prima il cortisone e poi la ciclosporina.
A tre mesi dal trattamento tutti i pazienti trattati con Rituximab avevano eliminato lo steroide e metà avevano eliminato la ciclosporina e mantenevano la remissione mentre la riduzione dei farmaci nel gruppo di controllo era trascurabile. A nove mesi dal trattamento il 50% dei pazienti trattati era in stabile remissione senza terapia e ad un anno il 25% manteneva remissione. Circa il 10% ha mantenuto una remissione oltre 18 mesi. Gli effetti collaterali più frequenti sono stati sintomi allergici all’infusione (broncospasmo, rash cutaneo), effetti non trascurabili e che necessitano una infusione molto lenta in ambiente protetto. Altri effetti collaterali sono stati due casi con artrite acuta a rapida risoluzione trattati con anti-infiammatori

Non è la panacea, ma sono risultati incoraggianti anche nell’ottica di eventuali ripetizioni del farmaco. In realtà sono già disponibili i risultati del follow-up a lungo termine nei pazienti che hanno avuto la ripetizione del farmaco ed ancora una volta si ripete una durata della remissione paragonabile al primo trattamento. Inoltre, in quasi tutti i casi il Rituximab ha migliorato la sensibilità ai farmaci steroidei ed alla ciclosporina, permettendo il reintegro di un singolo farmaco in pazienti che richiedevano prima l’associazione.

Il secondo studio è stato condotto su un campione di 30 pazienti con sindrome nefrosica resistente all’uso combinato di steroidi e ciclosporina o Tacrolimus. Si tratta anche in questo caso di uno studio randomizzato che ha previsto un braccio di trattamento ed un braccio di controllo. I risultati sono in fase d’analisi e verranno comunicati in un prossimo futuro.

Nell’insieme, i tre studi, daranno l’opportunità di valutare, con dati adeguati, a chi rivolgere la terapia con Rituximab qualora si ritengano i risultati sulla remissione indotta nei pazienti con dipendenza ai farmaci soddisfacenti. E’ probabile che chiariscano anche in maniera adeguata le categorie di pazienti a cui non riservare il trattamento, evitando procedure di scarso effetto.
E’ infine auspicabile che dai tre studi si possa prendere spunto per mettere a punto schemi terapeutici che coinvolgano terapie combinate e che partano dalla definizione della durata della remissione post-Rituximab per disegnare strategie terapeutiche nuove.